Определение

Термин крапивница включает разнородную группу заболеваний. Наблюдается патологическая кожная реакция с покраснением, волдырями и зудом или развитием ангионевротического отека. Различают спонтанную острую крапивницу (продолжительность <6 недель), которая обычно длится несколько дней, и хроническую форму, которая длится более шести недель без перерыва в отсутствии симптомов.

Эпидемиология

Примерно от 10 до 25% людей хотя бы раз в жизни страдают острой спонтанной крапивницей. Это делает ее одним из самых распространенных заболеваний. Крапивница чаще всего поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет. Однако дети тоже могут пострадать.

Хроническая спонтанная крапивница поражает лишь 0,5–1% населения. Хроническая крапивница поражает женщин чаще, чем мужчин. Наиболее пораженные люди заболевают в четвертом-шестом десятилетии жизни.

Крапивница-причины

Крапивница обычно вызывается иммунологическими процессами, которые приводят к высвобождению гистамина из тучных клеток. Это приводит к повышенной проницаемости кожных кровеносных сосудов и образованию отеков в дерме. Образуются типичные волдыри.

Согласно текущим рекомендациям крапивница классифицируется следующим образом:

Спонтанная крапивница:

острая спонтанная крапивница (продолжительность <6 недель)

хроническая спонтанная крапивница (продолжительность> 6 недель).

Физическая крапивница:

Холодовая крапивница

Тепловая крапивница.

Вибрационная крапивница / ангионевротический отек.

Другие типы крапивницы:

Аквагенная крапивница

Холинергическая крапивница

Контактная крапивница

Крапивница при физических упражнения

Крапивница также может быть вызвана различными лекарствами (особенно ингибиторами АПФ, ацетилсалициловой кислотой ), аутоиммунными заболеваниями и контактом с некоторыми продуктами питания. В большинстве случаев это не IgE-опосредованная реакция типа 1 на пищу, а псевдоаллергическая реакция, обычно на красители, консерванты или ароматизаторы.

Хроническая спонтанная крапивница

Хроническая спонтанная крапивница часто связана с воспалительными и инфекционными заболеваниями. Часто возникают инфекции желудочно-кишечного тракта (например, Helicobacter pylori) или инфекции носоглотки, такие как синусит или тонзиллит. В редких случаях кишечные паразиты могут привести к хронической крапивнице.

Острая крапивница

Острая крапивница также часто бывает связана с инфекциями (около 40% случаев). Это также может произойти через несколько недель после заражения. Психический стресс также рассматривается как пусковой механизм и усилитель крапивницы.
Однако часто причину крапивницы невозможно определить. В данном случае это идиопатическая крапивница.

Патогенез

Патогенез острой спонтанной крапивницы

При острой спонтанной крапивнице в патогенезе крапивницы участвуют, в частности, тучные клетки. После активации они дегранулируют, высвобождая гистамин и другие медиаторы воспаления. Активация происходит через большое количество триггеров. Высвобождение медиатора приводит к расширению и увеличению проницаемости сосудов.

Клинически это проявляется в виде покраснения и внутрикожного отека, типичных волдырей. Активация кожных нервов также вызывает типичный зуд, а высвобождение дополнительных медиаторов воспаления вызывает рефлекторную эритему в области вокруг волдыря.

Кроме того, модулирующие факторы приводят к изменению порога раздражения у пораженного пациента.

Патогенез хронической спонтанной крапивницы

При хронической спонтанной крапивнице обсуждаются различные сложные аутоиммунные механизмы: с одной стороны, предполагается аутоиммунитет 1 типа, при котором аутоантитела IgE связываются с аутоаллергенами (например, пероксидазой щитовидной железы) на тучных клетках и приводят к дегрануляции.

Кроме того, было показано, что имеется периваскулярный инфильтрат из воспалительных клеток и от легкого до умеренного увеличения количества тучных клеток. Измененная регуляция молекул адгезии и измененная экспрессия цитокинов, по-видимому, также играют роль.

Симптомы

Типичное высыпание крапивницы — волдырь. Это показывает три типичных проявления:

• летучий (внешний вид кожи приходит в норму в течение 1-24 часов)
• есть зуд или, реже, жжение
• появляется поверхностный отек кожи, который почти всегда окружен эритемой.

Если опухоль локализована в более глубоких слоях кожи, типичные волдыри отсутствуют, а вместо них появляются размытые, пастообразные опухоли: ангионевротический отек.

Для них характерны:

• внезапный отек более глубоких слоев дермы и подкожного слоя
• частое поражение слизистых оболочек
• регресс иногда занимает до 72 часов.

Крапивница может возникать вместе с ангионевротическим отеком примерно в половине случаев, что может приводить к опасным для жизни симптомам, особенно в области ушей, носа и горла (отек гортани).

Размер волдырей может варьироваться от нескольких миллиметров до размера ладони. Обычно вокруг волдырей образуется так называемая рефлекторная эритема. Иногда крапивница мигрирует по телу. Разрешение острой крапивницы обычно занимает от 3 до 4 часов.

Помимо снижения качества жизни, болезнь также вызывает снижение успеваемости на работе и в школе.

Обострения

Степень тяжести крапивницы можно записать с помощью шкалы активности крапивницы (AUS). Это основано на оценке волдырей и зуда. Эта оценка особенно подходит для пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Кроме того, с 2014 года доступен контрольный тест на крапивницу, который регистрирует факторы активности заболевания, качества жизни, терапии и контроля заболеваний.

CU-Q20L (Опросник качества жизни при хронической крапивнице), например, можно использовать для оценки качества жизни.

Диагностика

Диагноз крапивницы начинается с подробного анамнеза, с помощью которого можно уточнить сопутствующие обстоятельства (например, имеющуюся аллергию, крапивницу в анамнезе, (перенесенную) инфекцию, лекарства).

После анамнеза следует пройти физикальное обследование, которое должно включать проверку дермографизма.

В случае хронической спонтанной крапивницы также следует провести лабораторные исследования (дифференциальный анализ крови, СОЭ или СРБ) в соответствии с действующими в настоящее время рекомендациями.

Дальнейшие диагностические шаги следует проводить в зависимости от типа крапивницы.

Диагностика при особом подозрении

Если есть подозрение на физическую крапивницу, это можно подтвердить с помощью физических провокационных тестов. При подозрении на аллергический генез следует провести оценку аллергии (например, укол, внутрикожный тест, тест RAST).

Если есть подозрение, что пищевая аллергия вызывает крапивницу, следует иметь в виду, что в этом случае чаще всего причиной хронической крапивницы являются псевдоаллергические реакции на пищевые компоненты и пищевые добавки, которые могут усугубить уже имеющуюся крапивницу.

При подозрении на псевдоаллергическую реакцию на пищевые добавки следует соблюдать диету с низким содержанием псевдоаллергенов в течение не менее четырех недель в соответствии с действующими рекомендациями.

Провокационное тестирование может быть проведено при подозрении на непереносимость АСК. При подозрении на инфекционное заболевание следует провести поиск источника инфекции.

При подозрении на паразитов может быть показано исследование кала. Если есть подозрение на аутореактивную крапивницу, можно провести анализ аутологичной сыворотки (ASST). Цельная кровь, взятая у пациента, вводится внутрикожно. Если реакция положительная, образуются волдыри.

Лечение

При крапивнице терапия зависит от триггера. Основное внимание уделяется устранению причин, пусковых механизмов и отягчающих факторов.

Симптоматическое лечение пепаратами

Поскольку симптомы крапивницы в основном связаны с действием гистамина на рецепторы H1 на эндотелиальные клетки (волдыри) и чувствительные нервы (зуд и рефлекторная эритема), стандартной терапией является блокада рецепторов H1. В этом случае следует использовать препараты второго поколения, не обладающие седативным действием и имеющие хороший профиль безопасности. Антигистаминные препараты H1 первого поколения больше не должны использоваться.

Если эта мера не сработает в течение 2 недель, согласно руководству, дозировку сначала следует увеличивать шаг за шагом (до четырех раз), а если симптомы не исчезнут через одну-четыре недели, следует либо изменить препарат, либо возможность дополнительного введения.

Следует рассмотреть возможность приема омализумаба (анти-IgE). Было показано, что эффективность этого препарата особенно эффективна для пациентов с хронической спонтанной крапивницей и крапивницей, вызванной физическим воздействием (холодовая крапивница, тепловая крапивница, легкая крапивница и крапивница с отсроченным давлением).

Кроме того, при недостаточной терапии блокаторами H1-рецепторов возможно применение пероральных препаратов кортизона в соответствии с рекомендациями. В частности, при хронической крапивнице может присутствовать клеточный воспалительный инфильтрат, который хорошо реагирует на выброс стероидов.

Другой альтернативный препарат — Циклоспорин А , который приводит к снижению высвобождения медиаторов тучных клеток. Однако из-за профиля побочных эффектов он не рекомендуется в качестве стандартной терапии, а в первую очередь рекомендуется пациентам с тяжелой крапивницей, которые не реагируют должным образом на антигистаминные препараты.

В дополнение к антигистаминной терапии, фототерапия с использованием УФ A и / или УФ B может проводиться в течение от одного до трех месяцев.

Причинная терапия

Если есть подозрение, что причиной крапивницы являются лекарства, их следует прекратить.
При физической крапивнице, можно попытаться избежать или, по крайней мере, минимизировать триггерный фактор.

Если причина крапивницы инфекционная (в том числе кишечные паразиты), ее следует лечить причинно. Однако в этом случае крапивница может пройти только через несколько недель.

IgE-опосредованная пищевая аллергия очень редко является причиной хронической крапивницы. Однако в этом случае следует избегать употребления определенных продуктов питания.

Прогноз

Как правило, острая крапивница проходит самостоятельно и носит непродолжительный характер. Острая крапивница обычно возникает однократно. У небольшой части пациентов острая крапивница переходит в хроническую.

С другой стороны, хроническая крапивница у большинства людей длится от 6 месяцев до 3 лет. Однако продолжительность заболевания значительно колеблется от 0 до 40 лет.

Если невозможно избежать причин, триггеров и отягчающих факторов, симптомы можно эффективно подавить у значительной части пациентов с помощью лекарств. Прогноз при хронической крапивнице хороший. Обычно он заживает сам по себе, но на это могут уйти годы.

Профилактика

Следует избегать возможных триггерных факторов крапивницы, если они известны. В случае крапивницы, например, для защиты кожи можно использовать специальные прокладки в одежде или расширенные ремни сумочки.

То же касается и солнечной крапивницы. Здесь может потребоваться точное определение диапазона длин волн срабатывания, чтобы можно было выбрать подходящий солнцезащитный крем или УФ-фильтр. Однако порог срабатывания физического фактора часто бывает очень низким, и поэтому его практически невозможно избежать.